2023年11月21日15时41分许，江西赣州某污水处理厂扩建接触消毒池防水防腐施工过程中，1人中毒窒息，现场作业人员盲目入池施救也导致中毒窒息，事故共造成3人死亡、1人受伤。近日，赣州市应急管理局网站发布事故调查报告。

经事故调查组调查认定，赣州某污水处理厂扩建工程“11·21”较大中毒窒息事故是事故单位有限空间作业安全管理缺失，行业管理缺位酿成的生产安全责任事故。

事故直接原因是，在有限空间防水防腐涂料施工过程中，作为涂料稀释剂使用的天那水，持续释放出VOCs等有机物挥发组分，导致作业人员中毒窒息。现场施工人员盲目入池施救，导致事故扩大。

事故发生经过

2023年11月21日15时5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的刘久红，从二期高效池附近搬来一长竹梯，放在活动板房门前过道，姚锟、凌京晶、刘久红三人略有商议；15时9分，刘久红又将竹梯送回高效池；15时14分，凌京晶从二期AAO反应池搬来另一竹梯，与刘久红一起将其放入新建消毒池内。

15时15分40秒（车载视频监控时间，未与标准时间校正，与标准时间相比稍慢，以下有秒单位的时间均为车载视频时间），刘久红提一涂料桶（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，随后不久凌京晶也下池。

15时24分27秒，凌京晶爬出池口。

15时27分11秒，凌京晶再次下池。

15时29分56秒，凌京晶与刘久红先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，进第一间活动板房。随后刘久红在第一间活动板房（存放天那水）门口，用钢筋搅拌涂料桶内（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）的涂料。

15时38分28秒，刘久红手提刚才搅拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西侧注视池内（图3）。

15时41分09秒，凌京晶发现池内异常，在池口查看。

15时44分13秒，凌京晶下池，旋又爬出池口穿好水鞋，随后再下池救援。

15时45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉跄，后坐在活动板房第二间办公室门前，向姚锟打电话报告事故情况。

15时48分45秒，姚锟赶到，随后祝忠华手拿绳子赶来。

15时49分00秒，凌京晶第三次下池（图4）。祝忠华在池口往池内放绳，姚锟在池口边观察；后发现池内凌京晶身子摇晃。

15时51分02秒（图5），祝忠华下池，刚下至池底，凌京晶也晕倒。祝忠华将凌京晶、刘久红拖至池口竹梯旁，随后祝忠华也晕倒在池内。

15时51分32秒，姚锟呼喊周边员工帮忙，黄福海、姚锟（图6）先后下池救援。入池不久，姚锟发现黄福海身子摇晃、喊其无回应。姚锟将头部一半埋入水面的祝忠华扶起，自己也感不适，迅即爬出池口。此时池口上方已有4名赶来救援的施工人员围在池口。

15时53分18秒，姚锟第二次入池（图7）。另一位施工人员也跟随入池，但这名施工人员随即又爬出池口。

15时54分31秒，姚锟被池口施工人员拉出（图8），站立不稳、神情慌乱，坐在池口边的矮墙上，令人报警。

15时55分55秒，施工人员从活动板房办公室内搬来一台风扇，向池内吹风。

16时10分许（标准时间，下同），赣县区消防救援大队和医院救护车相继赶到现场，消防救援人员佩戴空气呼吸器、携带救援绳索入池施救。16时17分，黄福海救出；16时20分，刘久红救出；16时25分，祝忠华救出；16时27分，凌京晶救出。黄福海已苏醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往赣县区人民医院救治。

处理建议

建议移送司法机关处理的人员（5人）

1.姚某，男，群众，江西某劳务有限公司副总经理，工程劳务分包现场施工负责人。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；在刘久红一人于池内中毒晕倒后，未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）之规定，对事故负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.郑某某，男，群众，江西某劳务有限公司副总经理，工程劳务分包项目经理。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未组织制定现场作业方案和应急处置措施；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患；其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）等规定，对事故负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.徐某某，女，群众，江西某劳务有限公司法定代表人，《安全生产许可证》载明的主要负责人。未履行单位主要负责人的安全生产职责，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故负重要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

4.罗某某，男，群众，四川某建设工程监理有限公司赣州分公司负责人，工程项目监理机构实际负责人。无注册监理工程师资质，实际以总监理工程师身份，从事二期工程及新建消毒池监理业务。负责组建的项目监理机构无注册监理工程师在现场履行监理职责，专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要；对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察；未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。其行为违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程质量管理条例》第三十七条、住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，对事故负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

5.郭某，男，群众，章贡区嘉汇涂料销售部经营者。未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品，其行为违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

事故有关责任单位的行政处罚建议

1.有关责任单位（4个）

（1）江西某劳务有限公司，是事故直接责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

（2）南昌市自来水工程有限责任公司，是事故主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

（3）四川省某建设工程监理有限公司，是事故重要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

（4）江西洪城水业环保有限公司，是事故责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

有关公职人员的处理建议（13人）

对涉及事故有关公职人员13人，建议移交相关机关进行追责问责。

有限空间

由于通风不良

容易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚

或氧含量不足

从而导致中毒、窒息、爆炸等事故

盲目施救更会导致伤亡扩大

有限空间作业安全如何保障？

这些要牢记！

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来源：应急管理部，版权归原作者所有